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Refondation du réseau: 12 solutions pour améliorer notre système de santé

La pandémie a fragilisé le réseau public de santé et mis en lumière des problèmes déjà bien présents. Le manque de lits d’hôpitaux et de médecins de famille a fait très mal. Ce ne sont pourtant pas les idées qui manquent pour l’améliorer. Le Journal vous présente douze solutions tirées d’entrevues avec une quinzaine de médecins, chercheurs, syndicalistes et gestionnaires qui connaissent bien les rouages du système de santé. 

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Il faudrait collecter plus d’informations sur les patients et rendre des dossiers médicaux électroniques facilement accessibles. Cela voudrait dire la fin du dossier papier. Un médecin de Gaspé devrait avoir accès à tout le dossier d’un patient même s’il vient de Montréal. Même chose pour un médecin à l’urgence qui ignore souvent des informations contenues au dossier d’un patient chez son médecin de famille.

Le Dossier santé Québec a été un premier pas dans cette direction, mais il ne contient qu’une partie de l’information.

La collecte de données permettrait aussi de mieux savoir ce qui se passe dans le réseau. La direction d’un hôpital pourrait voir si elle garde ses patients trop longtemps par rapport à un autre. Ou encore s’il se fait trop de tests diagnostiques pour un type de maladie en particulier. On pourrait aussi savoir en temps réel combien de patients sont traités pour un cancer du côlon ou combien de patients se trouvent dans chaque urgence.

Détenir de telles informations permettrait aux gestionnaires de tous les niveaux de gérer de façon bien plus efficace les ressources à leur disposition, de prendre des décisions justes, d’allouer des budgets aux bonnes places, etc.

Durant la pandémie, il est arrivé à plusieurs reprises que les données soient déficientes. On comptait même les morts avec des déclarations de décès envoyées… par fax.

Le projet de loi 19 présenté en décembre par le ministre Christian Dubé va dans cette direction, mais on est encore très loin d’une circulation fluide de l’information. Présentement, on dénombre environ 9000 systèmes informatiques distincts dans le réseau. La plupart ne communiquent pas entre eux.

« Quand on entend qu’ils veulent refonder le système de santé, on espère que ça va être fondé sur des données. Il n’y a pas beaucoup de gens qui vont changer leurs pratiques sur la base d’impressions », dit le Dr Gilbert Boucher.

Les données sont aussi nécessaires pour revoir le financement. Plusieurs estiment que les hôpitaux doivent passer d’un financement sur une base historique à un financement à l’activité. Grosso modo, cela veut dire que l’argent suit le patient. Ainsi, plus un hôpital opère de patients, plus il reçoit d’argent. 

Présentement, on se base sur le budget de l’année précédente pour établir les montants à verser aux hôpitaux. 

Le financement à l’activité tiendrait compte de l’évolution de la demande et de la performance des hôpitaux. Certains disent même que les effets positifs sur la santé et le bien-être de la population locale devraient être considérés dans le financement à l’acte.

Plusieurs Québécois se rendent à l’hôpital pour des problèmes de santé qui pourraient être traités ailleurs, souvent, parce qu’ils n’ont pas d’autres options. Il faut donner davantage accès aux super-cliniques (pour qu’elles jouent vraiment leur rôle de prendre les urgences mineures), les CLSC, etc. Il faut également arrêter de remettre tout entre les mains des médecins à l’urgence. Le gros de l’attente, ce n’est pas pour voir une infirmière ou même d’être soigné, c’est souvent pour voir un médecin.

« Notre système est devenu hospitalo-centrique depuis les années 1990. La seule manière d’améliorer, c’est de développer une première ligne capable de remplacer une bonne partie du rôle que l’hôpital joue », soutient l’ex-ministre et consultant David Levine.

Une situation qui a mis le réseau de la santé en difficulté durant la pandémie, selon la Dre Élyse Berger Pelletier, urgentologue et ex-directrice médicale du préhospitalier au ministère de la Santé.

« Présentement, pourquoi ça a si mal été [durant] nos vagues répétitives, c’est qu’on a toujours mis toutes nos forces et tous nos efforts dans l’hôpital alors que d’autres pays ont choisi entre autres de faire des hospitalisations COVID à domicile. Le Danemark, la Norvège, ils ont hospitalisé leurs personnes âgées à domicile. Leurs hôpitaux ont pu continuer à rouler. » 

La création des CISSS et des CIUSSS a également fait en sorte que l’argent est dirigé en priorité aux hôpitaux et qu’il en reste parfois peu pour des missions comme la protection de la jeunesse, les soins à domicile, etc.

« Le plus gros du budget est hospitalier, tous les autres programmes sont sous-financés », dit Anne-Marie Chiquette, de l’APER santé et services sociaux, une association de cadres du réseau de la santé.

Permettre aux gens de souscrire à une assurance complémentaire pour les chirurgies non essentielles (genou ou hanche, par exemple). Cela donnerait des options à ceux qui attendent pour une chirurgie dans le système public.

Des établissements privés pourraient également être mis à contribution pour opérer des patients tout en étant financés avec des fonds publics. Ça se fait déjà un peu avec les Centres médicaux spécialisés (CMS), comme le Centre de chirurgie Rockland MD ou Chirurgie Dix30), mais il en faudrait plus, comme c’est le cas en Suède ou en Angleterre.

Il serait aussi possible de permettre aux médecins de passer plus facilement du secteur privé au secteur public. Présentement, ils doivent se désengager de la Régie de l’assurance maladie du Québec s’ils opèrent des patients qui paient pour leur intervention. Ils pourraient ainsi opérer au privé et au public dans la même semaine, donc plus de jours. Présentement, les chirurgiens sont souvent limités à une ou deux journées au bloc opératoire par semaine.

Certains s’opposent à cette idée en disant que cela ouvre la porte à une médecine à deux vitesses.

« C’est une crainte qu’on entend souvent, mais c’est déjà le cas au Québec. Des gens ont les moyens de se faire soigner au privé. En permettant à tous d’avoir une assurance (complémentaire pour certaines interventions au privé), ça libérerait des places pour se faire soigner au public », dit l’économiste Mary Lily Shaw, de l’Institut économique de Montréal.

Cette dernière va même plus loin en proposant que la gestion de certains hôpitaux soit confiée à des entrepreneurs privés, comme c’est le cas pour l’Hôpital Saint Göran, à Stockholm, en Suède. Cet établissement privé traite des patients dont les soins sont remboursés par des fonds publics.

L’ex-président du Collège des médecins, Yves Lamontagne, cite pour sa part les CHSLD privés conventionnés. 

Il estime lui aussi qu’il faut une meilleure collaboration entre le public et le privé, comme c’est le cas en Suède. Il n’est toutefois pas question de toucher à l’universalité de l’accès aux soins même si le privé prend plus de place.

À peu près tout le monde s’entend là-dessus : il faut arrêter de tout décider à Québec et permettre davantage d’initiatives locales comme c’était le cas auparavant.

« Actuellement, la politique est dictée par le ministère. Les membres des conseils d’administration [des établissements] ne peuvent pas changer une virgule. Il faut plus de pouvoir pour réorganiser en fonction des besoins. Oui, ça prend des grandes orientations, mais il y a des différences entre la Gaspésie et Montréal », dit Roxane Borgès Da Silva, professeure en gestion de la santé à l’Université de Montréal.

Durant la pandémie, l’Hôpital juif a souvent été pris en exemple pour plusieurs initiatives locales. L’établissement a notamment été le premier à ouvrir une unité COVID dès février 2020.

La mise en place d’un comité qui s’assure de la bonne circulation des patients a aussi retenu l’attention. 

Ainsi, on s’assure d’avoir des lits disponibles en temps réel aux étages en fonction des besoins. S’il y a plus de patients à l’urgence qui devront monter aux étages, on ralentit certaines activités chirurgicales. Et vice versa quand l’urgence est vide. Si un patient se présente avec une hanche cassée, on prévoit immédiatement une place en réadaptation quelques jours plus tard.

Plusieurs suggèrent aussi d’augmenter le nombre de gestionnaires locaux pour exercer un leadership plus fort.

« Depuis la mise en place de la loi 10 (réforme Barrette), les gestionnaires sont devenus des exécutants. S’il y a quelque chose à faire rapidement, c’est de ramener les gestionnaires au cœur des décisions. Qu’ils ne soient plus des spectateurs, mais qu’ils soient vraiment des collaborateurs dans ces changements-là », soutient Chantal Marchand, PDG de l’Association des gestionnaires d’établissements de la santé et des services sociaux.

Il manque d’infirmières et de personnel dans des secteurs névralgiques, comme les soins intensifs, les salles d’opération et les CHSLD. Pour régler le problème, il faudrait former plus de nouvelles infirmières et en recruter davantage à l’étranger. Des efforts en ce sens ont commencé à être faits par le gouvernement, mais il faudrait aussi mettre en place des conditions de travail pour inciter le personnel à rester.

Depuis le début de la pandémie, plusieurs infirmières ont quitté le système public parce qu’elles n’en pouvaient plus. Le temps supplémentaire obligatoire est devenu un enjeu important de recrutement dans certains départements qui sont dépourvus de ressources. Des infirmières sont forcées de faire des quarts allant jusqu’à 16 heures. À bout de souffle, certaines finissent par décrocher ou aller travailler dans des agences privées.

« Cinq ans après leur embauche, on a à peu près 35 % des infirmières auxiliaires et 30 % des infirmières qui quittent le réseau », dit la présidente de la FIQ, Julie Bouchard. 

« Elles quittent le réseau non pas parce qu’elles n’aiment pas leur travail, mais parce qu’elles n’ont pas de bonnes conditions de travail », poursuit-elle.

Des efforts devraient également être faits pour pourvoir des postes de techniciens de laboratoire ou de pharmaciens d’établissements.

Pour ce qui est des médecins, l’Institut économique de Montréal propose d’augmenter le nombre d’admissions dans les facultés de médecine.

Donner plus de tâches aux infirmières, pharmaciens et autres professionnels de la santé. On le fait déjà dans certaines unités, comme l’oncologie avec les infirmières-pivots ou encore avec l’ajout de travailleurs sociaux et nutritionnistes dans les groupes de médecine familiale, mais il faut encourager ces modèles encore plus. L’Ontario, par exemple, compte beaucoup plus de super-infirmières que le Québec.

« Il faut se coordonner, communiquer, on ne travaille pas [assez] ensemble », dit Benoît Morin, de l’Association québécoise des pharmaciens propriétaires.

Selon lui, les pharmaciens devraient pouvoir amorcer plus de traitements médicaux. Il estime qu’ils pourraient ajuster les dosages de certains médicaments, comme ceux pour la dépression ou le TDAH.

« Augmenter les services de base pour des conditions mineures, ça va libérer le médecin qui va prendre des patients et ça va finir par libérer l’urgence », illustre-t-il.

« Ça prend une première ligne forte pour les personnes fragiles. Que ce soit des pharmaciens avec des responsabilités élargies, des infirmières praticiennes spécialisées, des physiothérapeutes, des ergothérapeutes », énumère pour sa part le Dr Jacques Morin, président de l’Association des médecins gériatres du Québec. 

Les médecins et infirmières passent beaucoup (trop) de temps à remplir des formulaires, requêtes et autres documents. Il faudrait embaucher plus de personnel administratif pour les assister, mais aussi revoir la nécessité de chacun des documents. Le temps consacré à la paperasse devrait être réduit pour permettre de voir plus de patients.

« Pour chaque journée travaillée, ça génère deux heures de travail supplémentaire où le médecin n’a pas de contact avec le patient », dit le Dr Marc-André Amyot, de la FMOQ. 

Les médecins doivent remplir une multitude de documents. Les formulaires d’assurance et de CNESST, par exemple, peuvent gruger une partie du temps qu’ils pourraient prendre pour voir des patients.

La reddition de comptes exigée par le ministère de la Santé a également alourdi la tâche quotidienne des gestionnaires dans les établissements.

« Ils font des heures à n’en plus finir », déplore Chantal Marchand de l’AGESSS qui plaide pour un meilleur accès à des outils informatiques pour réduire la paperasse.

Les médecins ont vu leur salaire bondir plus que tous les autres professionnels de la santé depuis 10 ans. En 2020-2021, c’est près de 8 milliards $ qui leur ont été versés en rémunération.

Certains estiment qu’il faut mettre fin au paiement à l’acte qui fait en sorte que plus un médecin facture, plus il fait d’argent.

« Tu fais le maximum d’actes possible, mais ça peut te faire tourner les coins ronds », indique l’ex-président du Collège des médecins, Yves Lamontagne.

Ce dernier prône une rémunération à salaire ou en fonction du nombre de patients (capitation).

Le Dr Simon-Pierre Landry, lui, suggère une capitation mixte pour les médecins de famille, soit un hybride entre la rémunération à l’acte et en fonction du nombre de patients.

« [Ce genre de système] récompense ceux qui s’organisent pour être efficaces », dit-il. Du côté des spécialistes, des initiatives ont déjà été prises pour s’assurer que l’argent allait aux soins avec la mise sur pied de l’Institut de la pertinence des actes médicaux, mais il faudrait en faire davantage.

La Fédération des médecins spécialistes n’a pas voulu nous accorder d’entrevue dans le cadre de ce dossier, disant être en réflexion sur les solutions à proposer. Plus tôt cette semaine, Radio-Canada révélait que la FMSQ souhaite encadrer les plus hauts salariés dont la rémunération peut atteindre 12 000 $ par jour.

D’autres suggèrent de conserver la rémunération à l’acte, mais que certains codes d’actes soient revus à la baisse. Compte tenu des nouvelles technologies, certains actes médicaux qui prenaient autrefois plus de temps peuvent se faire plus rapidement. C’est le cas notamment en radiologie. Il faudrait adapter la rémunération de chaque acte en fonction des nouvelles réalités.

Avant de songer à ajouter des lits comme plusieurs le réclament, encore faudrait-il remplir ceux qu’on a déjà. L’an dernier, les lits d’hôpitaux ont été utilisés à 87 %. Dans plusieurs cas, ils sont fermés faute de personnel pour s’occuper des patients, notamment durant les vacances estivales.

« Honnêtement, ce serait plus rentable de bien faire fonctionner les lits qui existent, pour éviter que les patients qui sont là d’une façon inappropriée n’y soient pas. Que les patients qui peuvent être traités dans des milieux alternatifs le soient », dit le président de l’Association des médecins gériatres du Québec, le Dr Jacques Morin.

Selon les données compilées par le CIRANO, le nombre de patients hospitalisés par 100 000 habitants était de 8002 au Québec contre 7295 en Ontario en 2018-2019. Au total, le Québec hospitalise plus de gens que la moyenne canadienne.

Il faudrait aussi réduire encore plus la durée moyenne de séjour à l’hôpital qui est passée de 8,1 jours à 6,8 jours entre 2009 et 2019. Elle reste toutefois légèrement supérieure à celle de la province voisine, qui est de 6,4 jours. Déjà qu’on a moins de lits par habitant que plusieurs pays, il faudrait maximiser leur utilisation. Pour y arriver, il faudrait des ressources à l’extérieur de l’hôpital pour prendre en charge les patients, comme des cliniques de suivi et des soins postopératoires à domicile.

Le Dr Gilbert Boucher, de l’ASMUQ, espère une gestion quotidienne plus serrée des lits pour qu’ils deviennent disponibles le plus vite possible après un congé. Il estime aussi qu’il y a un déséquilibre quant au nombre de lits par habitant, particulièrement dans la région métropolitaine. Certains secteurs, comme Vaudreuil, ont un besoin urgent de lits, mais le nouvel hôpital ne sera pas prêt avant quelques années.

Le président de la FMOQ, le Dr Marc-André Amyot, croit qu’il faut plus de ressources pour pallier le manque de lits, qui a été catastrophique dans les derniers mois.

« On n’avait pas de marge de manœuvre avant la COVID ».

On trouve encore beaucoup de patients à l’hôpital qui attendent une place en CHSLD. Il apparaît urgent d’améliorer l’accès aux lits de soins de longue durée et augmenter les ressources à domicile pour les patients qui sont assez autonomes.

Cela permettrait de libérer des lits dans les hôpitaux pour faire plus de chirurgies et libérer les salles d’urgence.

Même chose pour les médecins de famille. Certains soins peuvent être pris en charge par d’autres professionnels. Le pharmacien Benoît Morin donne en exemple le traitement d’un feu sauvage, qui peut être traité en pharmacie. En cas de complications, il faudrait un corridor d’accès vers un médecin.

« C’est un peu galvaudé, mais c’est vrai pareil. Il faut que le patient soit traité à la bonne place pour les bonnes raisons et qu’il ait accès [à d’autres professionnels] quand ça se complique », dit-il.

Selon lui, les patients devraient être mieux informés sur les ressources à leur disposition. Il cite en exemple le projet « Accès réseau pertinence » qui est présentement testé au Bas-Saint-Laurent.

Ce guichet pour les patients sans médecin de famille permet de les orienter vers les bonnes ressources, que ce soit un médecin, un pharmacien ou une infirmière. Ce projet a d’ailleurs retenu l’attention du ministre de la Santé, Christian Dubé, au cours des dernières semaines.

Ça peut paraître bizarre, mais il coûte moins cher de faire de la prévention que de traiter des malades.

« S’il n’y a pas de prévention et des soins de première ligne, les gens se ramassent en ambulance et aux urgences », dit le président de la Fédération de la santé et des services sociaux de la CSN, Réjean Leclerc.

Avant la pandémie, la santé publique était le parent pauvre du système de santé. Les médecins spécialistes en santé publique sont les moins bien payés parmi les spécialistes. Or, le rôle des directeurs de santé publique a prouvé toute son importance pour protéger la population en proposant des mesures sanitaires.

Les mesures de prévention ne s’appliquent toutefois pas qu’à la pandémie. Il faudrait mieux cibler les actions à prendre face à des problèmes de santé publique, comme le tabagisme, les maladies environnementales comme la maladie de Lyme, ou le diabète de type 2.

Selon Réjean Leclerc, les CLSC et les Groupes de médecine familiale peuvent jouer un rôle important en faisant encore plus de sensibilisation.

La prévention des accidents évitables fait aussi partie des solutions. Que l’on pense aux commotions cérébrales, aux accidents de la route ou du travail. Finalement, de bonnes habitudes de vie, incluant une bonne alimentation et de l’activité physique, diminueraient le risque d’être malade.

Près d’un million de Québécois n’ont pas de médecin de famille. 750 000 d’entre eux sont en attente pour en avoir un dans le Guichet d’accès aux médecins de famille. Dans un monde idéal, il faudrait que les omnipraticiens soient moins présents dans les hôpitaux et travaillent plus en cabinet. En contrepartie, il faudrait qu’ils fassent plus de sans rendez-vous, notamment les soirs et fins de semaine.

Les médecins spécialistes en gériatrie peuvent aussi donner un coup de pouce à la première ligne. Il serait notamment possible de les rendre disponibles au moyen de consultations téléphoniques avec des patients âgés. Ce type de services pourrait libérer du temps pour les médecins de famille.

Les patients doivent aussi arrêter de penser qu’il faut un médecin de famille pour un suivi annuel.

« L’inscription à un médecin de famille, ça va bientôt être assez désuet comme concept. Les gens consomment les soins comme ils consomment sur Amazon. […] Les suivis périodiques, la littérature dit que c’est plus nécessaire. Va falloir changer la façon d’offrir des soins. C’est lourd pour les médecins de famille », dit la Dre Élyse Berger Pelletier, une urgentologue et ex-employée au ministère de la Santé.

Pour le président de la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec, il faut valoriser la profession. Le Dr Marc-André Amyot estime que la téléconsultation, qui a explosé durant la pandémie, est là pour pour de bon. 

« Les patients en demandent de ça. Ce n’est pas vrai que tous les patients ont [toujours] besoin de voir un docteur pour un examen », dit-il.

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