La prévention semble acquérir un statut nouveau dans les réflexions sur les besoins de santé de notre pays. Aucune stratégie ne s’énonce plus qui n’en rappelle l’importance pour le devenir du système de soins ou les économies attendues. Des programmes majeurs sont lancés, tels la vaccination gratuite au collège contre les infections aux papillomavirus humains ou le projet Mon bilan prévention.
De nouvelles collectivités territoriales s’approprient ces enjeux. L’Assurance-maladie renforce son intervention en la matière, y compris de façon structurelle dans les négociations conventionnelles. Bref, les lignes bougent. Mais on peut penser que trois enjeux restent à mieux traiter : ils tournent autour des inégalités sociales de santé, que la démarche de prévention devrait réduire.
D’une part, on sait que, isolées, les approches préventives individuelles ont une tendance spontanée à aggraver ces inégalités sociales de santé : les mécanismes, identifiés, relèvent à la fois du système de soins lui-même, de la meilleure appropriation des dispositifs par les plus éduqués et du poids des difficultés de la vie quotidienne portées par les catégories moins favorisées.
La puissance d’intervention d’acteurs non sanitaires
D’autre part, un programme de prévention construit autour du système de soins présente ainsi un risque d’écarts sociaux dans ses résultats, même lorsque la pratique préventive (dépistage, vaccination) est gratuite, a fortiori lorsqu’elle ne l’est pas (sport adapté, par exemple). Ajoutons que l’émergence de dispositifs prédictifs performants et le développement d’innovations numériques ou biologiques autour d’une individualisation de la prévention considérée comme un Graal peuvent, s’ils s’affranchissent de cette préoccupation, avoir de vrais effets aggravants.
Cette situation impose de penser la question des inégalités dès la genèse des programmes par une approche territoriale – renforcement volontariste des actions dans les quartiers les plus pauvres – et méthodologique – mise en œuvre d’outils adaptés aux contraintes de ces catégories sociales. Enoncé de façon générale, ce principe doit devenir le critère essentiel de validation des actions. Comme en miroir se pose une seconde question : celle de l’élargissement des pratiques en santé publique.
Redisons que la promotion de la santé ne se réduit pas à la prévention médicalisée ou individuelle. La crise liée au Covid-19 avait montré la puissance d’intervention d’acteurs non sanitaires, tels les bailleurs HLM, les travailleurs sociaux, les associations de quartier, les associations communautaires et, parfois, les syndicats. Aujourd’hui, leur mobilisation en santé publique semble moins recherchée : leur parole paraît moins audible, leurs actions sont trop peu valorisées.
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