bagarre dans un cockpit, allumage oublié d’un moteur au décollage…, questions sur la sécurité des vols

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Au vu des milliers de vols opérés chaque jour par Air France, les événements pouvant avoir un impact sur la sécurité des vols sont inévitables sans pour autant remettre en cause de manière systémique le niveau de sécurité de la compagnie. Pour autant, depuis le début de l’année, la nature de certains incidents que dévoilent ici La Tribune interroge et suscite des craintes au moment où le trafic redémarre fort après deux années de fortes perturbations dues à la crise sanitaire. Un sentiment renforcé par la publication d’un rapport du Bureau d’enquêtes et d’analyses (BEA) le 23 août, mettant en cause la culture de sécurité chez Air France avec des écarts par rapport aux procédures jugés trop importants. A quelques semaines du procès devant le tribunal correctionnel sur l’accident de l’AF447, le Rio-Paris qui a fait 228 morts en 2009, qui verra Air France et Airbus comparaître pour « homicides involontaires », la séquence est sensible. Et les analyses de la situation divergent.

Des erreurs impensables selon des pilotes

Selon des sources concordantes, Air France a recensé deux oublis de démarrage d’un moteur en amont du décollage, qui ont eu lieu en février. L’un s’est déroulé sur un Airbus A321 et a été corrigé par l’équipage avant l’alignement sur la piste, mais l’autre sur A350 n’a été détecté qu’au moment de la mise en poussée avant le décollage lors d’un vol qui devait relier Paris à Tel Aviv. Si le roulage sur un seul moteur est une procédure normale pour économiser du carburant, oublier cette situation et ne pas planifier le démarrage du second moteur apparaissent comme des erreurs impensables pour plusieurs connaisseurs de ces questions, notamment des pilotes, qui s’interrogent sur la façon dont cela est intégré aux checklists, censées prévenir ce genre d’oublis.

Confirmant l’information à La Tribune, Air France a indiqué avoir ouvert une enquête interne – toujours en cours – sur les conditions ayant mené à la séquence sur A350. La compagnie déclare aussi avoir soumis ces éléments au BEA qui n’a pas estimé devoir ouvrir une enquête. Enfin, la compagnie précise que, « sans attendre les résultats des investigations, la direction des Opérations aériennes de la compagnie a procédé à des mesures conservatoires par la suspension de cette procédure sur l’ensemble de ses flottes, le temps d’effectuer le rappel des procédures de roulage sur un seul moteur (et des séquences de démarrage associées) auprès des équipages opérant l’Airbus A350 ».

En avril, la remise de gaz de l’AF011 avait également fait grand bruit, les communications entre la tour de contrôle et l’appareil ayant été diffusées sur Internet. Si cette procédure est tout à fait normale et même nécessaire à la sécurité des vols en cas d’approche non-stabilisée, ce cas particulier était frappant du fait de sa mauvaise exécution par l’équipage.

Des pilotes en viennent aux mains

Plus récemment, c’est un événement inédit au sein d’Air France et d’une autre nature qui est intervenu à bord avec une altercation entre les deux pilotes sur un Airbus A320 entre Genève et Paris en juin dernier. Selon nos informations, une empoignade musclée entre le commandant de bord et le copilote a eu lieu dans le cockpit, en phase de montée après le décollage à la suite du refus du copilote de suivre une consigne. Après un coup porté par inadvertance selon la version de l’un des deux pilotes, ou une gifle selon celle de son collègue, les deux hommes se sont attrapés par le col, tout en restant à leur poste de pilotage, avant que l’un des pilotes ne lance sa plaquette en bois (sorte de porte-document) au visage de l’autre. Alerté par le bruit, l’équipage commercial est entré dans le cockpit au moment où la tension retombait. Pour éviter une reprise des hostilités, un PNC a passé la fin du vol assis derrière les pilotes, et a rédigé un rapport. Air France confirme le « différend » avec un échange de « gestes inappropriés ».

La compagnie assure néanmoins que « l’incident a pris rapidement fin sans affecter ni la conduite ni la sécurité du vol qui s’est poursuivi normalement ». Elle précise que les pilotes concernés sont à ce jour arrêtés de vol et dans l’attente d’une décision managériale. Celle-ci statuera sur l’issue et l’éventuel traitement à donner à l’événement.

S’il n’est pas encore possible de dire si cette dispute trouve son origine dans des raisons professionnelles ou personnelles, elle vient se superposer aux autres événements déjà identifiés – et sans doute à un certain nombre d’autres passés sous les radars.

Le BEA s’en mêle

C’est d’ailleurs le sens du rapport du BEA. A l’occasion d’un rapport d’enquête mettant en lumière un non-respect volontaire de procédure par un équipage lors d’une fuite de carburant, l’organisme a pointé plusieurs autres cas similaires au cours des dernières années. Il a ainsi mis à profit ce rapport pour dénoncer « une récurrence d’enquêtes concernant des événements Air France récemment menées par le BEA qui montrent une adaptation des procédures, voire une violation délibérée de celles-ci amenant à une réduction des marges de sécurité ». De même, il a fait des recommandations dépassant le cadre de la seule fuite de carburant pour « faire évoluer la culture de sécurité dans le sens d’une valorisation d’une application plus stricte des procédures en vol » chez Air France.

Une prise de position extrêmement forte à l’encontre de la compagnie qui en a surpris plus d’un, à commencer par Guillaume Schmid, vice-président du bureau Air France – Transavia du Syndicat national des pilotes de lignes (SNPL) : « dans un rapport, on parle de l’incident en question, on essaie de comprendre les tenants et aboutissants. Mais de là à en déduire des conclusions sur la culture de sécurité ou certaines pratiques de la compagnie, c’est aller un peu vite en besogne. »

De son côté, Air France déclare qu’elle « prendra en compte, évidemment, l’ensemble des recommandations du rapport. Comme de nombreux autres éléments, ces recommandations viendront alimenter la démarche d’amélioration continue de la sécurité des vols de la compagnie. Sans attendre la publication officielle de ce rapport et suite aux échanges déjà engagés avec le BEA, certaines des recommandations sont déjà mises en œuvre. » Un audit LOSA (Line Oriented Safety Audit) doit également être effectué pour l’ensemble de la compagnie d’ici la fin de l’année.

Pas plus d’événements qu’avant la crise

Interrogé sur l’aspect répétitif des événements, Air France indique qu’il n’y a pas eu d’augmentation du nombre d’événements avec la reprise d’activité par rapport aux standards connus avant la crise sanitaire. Sur le terrain, Guillaume Schmid estime ne pas avoir non plus constaté un nombre d’incidents plus important qu’en temps normal.

Selon des bons connaisseurs des questions de sécurité des vols, le nombre d’événements signalés s’explique aussi par le fait que les pilotes d’Air France sont ceux qui font remonter le plus d’éléments concernant la sécurité dans le cadre de la « culture juste ». Celle-ci instaure notamment qu’une remontée faite volontairement par un équipage contribue à l’amélioration globale de la sécurité et ne doit pas donner lieu à des sanctions en cas d’erreur, si ce n’est dans des cas de violation délibérée des procédures pour des motifs personnels et non au bénéfice de la compagnie et de ses passagers.

Certains s’alarment d’ailleurs du fait que les recommandations du BEA enjoignant Air France à « l’identification et la gestion individuelle des écarts aux procédures en vol » peuvent nuire à cette culture juste en limitant les reports volontaires et donc à la sécurité globale de la compagnie. Ils font également valoir que l’application des procédures doit rester un moyen pour améliorer la fiabilité des opérations et non une finalité en soi.

Une nature d’incident qui interroge

Pourtant, plusieurs de ces connaisseurs émettent des craintes face à ces événements, en raison notamment de leur nature. Parmi les pistes de réflexions évoquées, l’impact de la crise sanitaire est largement présent. Toutes les personnes interrogées confirment que le très faible taux d’activité, avec des équipes peu présentes sur site, suivi d’une remontée en puissance très rapide des vols a joué un rôle très important. Mais certains d’entre eux se posent la question de savoir si cette problématique a suffisamment été prise en compte par le management, si les risques ont bien été évalués et si tous les moyens nécessaires ont été mis en place pour assurer la bonne tenue de la reprise. Celle-ci ne se joue pas seulement dans le cockpit, mais bien dans tous les rouages de la compagnie. Ce qui a nécessité un travail immense alors que la faible activité a mis à mal le niveau de préparation et les automatismes. Sans compter que la compagnie a perdu 16 % de ses effectifs pendant la crise, notamment dans des activités comme la maintenance.

Air France a néanmoins réussi à faire voler tous ses pilotes pendant la crise, avec le maintien d’un niveau d’activité supérieur aux minimas exigés par la réglementation. Elle met également en avant le fait d’avoir repris les embauches de pilotes dès avril 2021, avec l’objectif d’arriver à 700 recrutements d’ici fin 2022. Ce qui lui a d’ailleurs permis d’assurer son programme de vol cet été, là où une partie de ses concurrents a dû réduire la voilure.

Et là aussi, Guillaume Schmid semble indiquer que les choses ont été bien faites par la compagnie : « Pendant le Covid, nous avons su nous protéger. Aujourd’hui, des consignes nous sont encore données pour éviter la suroptimisation. Pour moi, il n’y a pas eu de sujet pendant le Covid et depuis la reprise. Nous savons que nous volons plus, que nous sommes plus fatigués avec des plannings plus exigeants, mais cela fait partie de notre métier de savoir poser des limites. » De nombreuses communications ont également eu lieu à partir du printemps, à l’attention de toutes les catégories de personnels au sol et à bord, pour appeler à la plus grande vigilance pendant cette période de reprise du trafic.

S’il reconnaît le caractère surprenant d’événements tels que l’oubli de démarrage d’un moteur, Guillaume Schmid juge que le risque découlant d’une telle situation est limité, l’avion s’arrêtant rapidement. Surtout, il ne voit pas pour l’instant de causes structurelles pouvant expliquer ce type d’incident : « Ce sont des oublis. Et des oublis, il y en a régulièrement. Cela fait partie des erreurs qu’il y a. Après, il faut savoir pourquoi elles ne sont pas identifiées et je crois qu’Air France a réagi là-dessus en stoppant immédiatement la procédure de roulage sur un moteur le temps de comprendre. Des communications ont été faites et maintenant les choses ont repris. »

Des fragilités relevées

Un avis qui n’est pas partagé par tous. Après avoir rappelé qu’il y avait certes quelques comportements nuisibles, isolés et non représentatifs, un expert de questions de sécurité de vols indique que les écarts récurrents par rapport aux procédures signalés par le BEA ne sont pas le fait d’un manque de professionnalisme de la part des pilotes, mécaniciens et agents au sol, mais plutôt d’une insuffisance managériale. Selon lui, elle s’illustre par une incapacité à prendre en compte des signaux faibles ou encore par une tolérance face à des situations inacceptables. Il évoque également une dégradation des conditions de travail depuis le début de la crise, avec un manque d’effectifs, une intensification de l’activité et un manque de moyens techniques nécessaires pour appliquer les procédures, avec dans le même temps une volonté des personnels à poursuivre au maximum l’exploitation pour le bien économique de la compagnie. Même si cela se passe bien la plupart du temps, cette combinaison de facteurs peut selon lui conduire à une multiplication d’événements, voire à un accident majeur.

La mise en place des nouvelles procédures en début d’année pour le calcul de performances sur la flotte Airbus, soit l’introduction d’un facteur possible de fragilisation dans un contexte déjà compliqué, interroge également. Les deux oublis de démarrage d’un moteur ont d’ailleurs eu lieu juste après le changement de procédures, signale un pilote.

« Si les changements de procédure sont bien accompagnés, cela ne pose aucun problème. Et dans le cas présent, je pense que cela l’a été. Cela s’est très bien passé et il n’y a pas eu d’incidents notables », affirme à l’inverse Guillaume Schmid rejoint par un connaisseur du dossier pourtant plutôt critique par ailleurs. Air France a d’ailleurs décidé de suspendre la mise en place de nouvelles procédures à l’approche de l’été pour éviter de fragiliser le service, notamment les modifications de briefing décidées par Airbus. Elles seront implémentées plus tard dans l’année.

Retour en arrière

Enfin, certains évoquent même un possible retour en arrière par rapport à ce qui avait été mis en place suite à l’accident de l’AF447 ou du moins un relâchement de la pression sur ces sujets avec une prise de conscience moins importante que lors de la dernière décennie. Ils regrettent cette situation, estimant que l’important travail entrepris avait porté ses fruits avec de véritables améliorations. L’un d’entre eux estime ainsi que des incidents comme celui de l’AF011 sont typiquement des choses qui n’arrivaient plus et qui ressurgissent à nouveau.

De son côté, Air France assure qu’il n’y a aucun relâchement et continue d’affirmer qu’il s’agit d’un impératif absolu. Les 35 recommandations de l’Independent Safety Review Team (ISRT), groupe d’experts de la sécurité intervenu suite à l’AF447, semblent d’ailleurs toujours en vigueur au sein de la compagnie.

En revanche, la compagnie a bien rompu avec un principe appliqué suite à l’accident du Rio-Paris, avec l’adoption de nouvelles procédures sur la flotte Airbus. Même si elles ne concernent qu’un périmètre réduit, cela marque un retour à des procédures propres à Air France conçues notamment pour uniformiser certains éléments entre les flottes Airbus et Boeing. Or, la compagnie s’était évertuée depuis une dizaine d’années à mettre en place uniquement les procédures constructeurs.

L’un de nos interlocuteurs signale également qu’une grande partie des événements concernent des instructeurs, qui sont normalement « les exemplaires des exemplaires ». Avant même le rapport du BEA, il évoquait un sujet culturel sans pour autant arriver à déterminer s’il s’agit de laxisme, de négligence, de manque de vigilance ou de perte de conscience de la situation, et quelle part pouvait être imputée aux comportements individuels et quelle part à un problème de management.

Quelle sanction en cas de faute délibérée ?

La question des sanctions d’un pilote ayant commis une faute délibérée, notamment dans son propre intérêt, fait aussi débat. D’après différentes personnes interrogées, la composition paritaire (spécifique aux PNT) entre représentants de la direction et syndicaux des commissions devant trancher sur les questions disciplinaires limite les possibilités de sanctions lourdes. D’où, selon elles, un sentiment d’impunité pouvant conduire à des dérives, voire à certains des événements cités.

Cela pourrait évoluer avec la mise en place il y a quelques semaines d’un nouveau protocole de sécurité des vols structurant cette culture juste. Celui-ci prévoit qu’un comité des sages, composé de pilotes conjointement désignés par la compagnie et le syndicat représentatif (le SNPL en l’occurrence), puisse déterminer si un écart par rapport à la procédure est volontaire ou justifié, et s’il est nécessaire de lever l’anonymat de l’équipage en vue d’un traitement managérial pouvant aller jusqu’à la sanction. Bien que jugés indépendants, lesdits pilotes du comité appartiendront tous à Air France.

Guillaume Schmid approuve cette évolution qui met fin à un certain flou sur la procédure à suivre : « Le protocole prévoit qu’avec l’analyse des vols, on se pose la question à chaque fois de ce qui est acceptable ou pas, et que derrière l’on assume qu’il y ait un traitement managérial quand il a lieu d’être. Ce n’est pas quelque chose que nous mettons sous le tapis. Le SNPL y a participé et nous sommes très à l’aise avec ça. »